(재)충남문화산업진흥원장에 대한 -

예비후보자 자기검증 기술서

※ 제출대상 : 서류전형 합격자에 한함.

안녕하십니까?

□ 본 질문지는 (재)충남문화산업진흥원장 예비후보자의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하는 ‘자기검증 기술서’로서, 이 결과는 앞으로 임용후보자로서의 적격성 여부를 판단하는 데에 매우 중요한 기초 자료로 활용됩니다.

□ 따라서 도민들에게 자신의 모습을 가감 없이 보여드린다는 마음으로 충실하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

□ 만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 모든 책임을 져야함은 물론 임용에서 배제되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 기재된 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다.

□ 감사합니다.

(재)충남문화산업진흥원 임원추천위원회 위원장

<검증항목 및 증빙자료>

세부 검증 항목		구분		항목(문항 수)	주요 내용	증빙방법
		계		10개 항목 27개 문항
		7대 비리 (7개 항목, 19문항)		병역기피(4)	• 병역 면제, 특혜 및 기피에 관한 사항	별도 증빙
				세금탈루(3)	• 세금탈루, 국세·지방세 체납 관련	별도 증빙
				불법적 재산증식(2)	• 불법적 재산 증식 및 투기 등	별도 증빙
				위장전입(2)	• 불법적 위장전입 등	별도 증빙
				연구부정행위(3)	• 논문 표절·중복게재 및 연구 부정행위 등	-
				음주운전(3)	• 음주운전 경력 및 처벌 허위진술 등	-
				성관련 범죄(2)	• 성관련 범죄 처벌 또는 성비위 등	-
		기타 (3개항목, 8개 문항)		뺑소니 범죄(2)	• 뺑소니 범죄관련 혐의 등	-
				봉사활동(3)	• 봉사활동 실적 등	별도 증빙
				기부활동(3)	• 기부활동 실적 등	별도 증빙
인사 검증 항목별 증빙 자료		연번	항 목	증빙 자료
		1	병역기피	병적증명서
		2	세금탈루	소득세, 재산세 및 종합부동산세 납부실적증명서 및 체납증명서 등
		3	불법적 재산 증식	재산보유현황서
		4	위장전입	가족관계증명서, 주민등록 등·초본
		5	연구부정행위	-
		6	음주운전(뺑소니)	-
		7	성관련 범죄	-
		8	뺑소니 범죄	-
		9	봉사활동	해당기관(단체) 봉사 증빙 자료
		10	기부활동	해당기관(단체) 기부 내역 자료
		11	동의서	개인정보제공동의서

1. 서약서

서 약 서

본인은 본 자기검증기술서에 답변한 내용에 대하여 거짓이 없이 작성하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀질 경우 임용취소 및 민·형사상 처벌 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2019.    .    .

서약자 주소 :

성명 :                 (인)

(재)충남문화산업진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

2. 7대 비리 관련 답변서

※ 세부적인 질문에 앞서 7대 비리와 관련한 질문을 먼저 드립니다. 공공기관장 적격성을 판단하는 기본적이면서도 중요한 질문인 만큼 구체적이고 충실히 기재하여 주시기 바랍니다.
□ 병역 기피 -①	본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 ｢병역법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -②	본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나 우리 국적을 포기한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -③	본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나 보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -④	위-①∼③ 이외에 병역을 기피하려고 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 결과 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -①	본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의 환급, 공제를 받아 ｢조세범 처벌법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -②	본인 또는 배우자가 ｢국세기본법｣ 및 ｢지방세기본법｣에 따라 고액·상습 체납자로 명단이 공개된 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 세금 탈루 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만, 세금을 탈루한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 탈루금액 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 불법적 재산증식 -①	본인 또는 배우자가 ｢공직자윤리법｣ 및 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률 ｣ 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 불법적 재산증식 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 불법적으로 재산을 증식하거나 투기에 해당하는 행위를 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 시기 , 목적과 방법 및 차익규모 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 위장 전입 -①	부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위해 2회 이상 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 위장 전입 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 전입지 세대주와의 관계 및 결과적 으로 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 -①	｢연구윤리 확보를 위한 지침｣이 제정된 07년 2월 이후 귀하의 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 귀하가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 연구 부정 행위 -②	07년 2월 이후 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 부정행위를 통해 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 음주 운전 -①	최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 음주 운전 -②	최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
음주 운전 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 음주운전을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 사유, 혈중 알콜 농도, 운행 거리, 인명피해 여부, 처벌 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
성 관련 범죄 등 -①	국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련 범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위사실이 확인된 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
성 관련 범죄 등 -②	위-① 에 미치지 않지만 성 비위를 저지른 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 시기 , 피해자와의 관계 , 내용 , 사과여 부 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
뺑소니 -①	교통사고로 인해 뺑소니를 낸 경력이 있습니까??	예	아니오	추가확인필요
뺑소니 -②	뺑소니로 인해 혐의를 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가확인필요

봉사

활동

-①

본인이 최근 2년 이내 봉사활동을 하신 적이 있습니까?

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시 / 필요 시 증빙 첨부 가능

봉사

활동

-②

(봉사활동-①과 관련하여) 본인이 어떤 종류의 봉사활동을 했습니까? (중복응답 가능)

사회복지	문화행사	교통 캠페인	환경 관련	기술 및 기능 지원 활동	교육 봉사 등	기 타
						※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

봉사

활동

-③

본인이 봉사활동을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?

시간이 없어서	봉사활동 단체 등에 대한 정보 부족	특별한 계기가 없어서	기타
			※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

기부

활동

-①

본인이 자선단체 등에 최근 2년 이내 기부 또는 후원을 하셨습니까?

(종교적 헌금, 당비, 회비는 제외)

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시

기부

활동

- ②

본인이 어떤 방식으로 기부를 하고 계십니까? (          )

ⓐ 정기적으로 기부단체에 일정액 기부

ⓑ 시설이나 단체에 직접 찾아가서 봉사활동이나 재능 기부

ⓒ 온라인이나 TV모금 등 하고 싶을 때 비정기적 기부

ⓓ 기타 ( ※ 내용 기재)

기부

활동

-③

본인이 기부를 하지 않는 다면 그 이유는 무엇입니까? (             )

ⓐ 경제적 여유가 없어서

ⓑ 기부단체 등에 대한 정보부족 등 특별한 계기가 없어서

ⓒ 기부단체 등을 신뢰할 수 없어서

ⓓ 기 타 ( ※ 내용 기재)

3. 재 산 보 유 현 황 서

재 산 보 유 현 황 서
임용예정 기관명			성명
부 동 산		동 산		합 계
원		원		원
재 산 보 유 현 황					기 타 사 항
□ 부 동 산 □ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 □ 현금‧수표 자동차‧건설기계‧선박 및 항공기 □ 채 권 □ 예 금 □ 유가증권 □ 보 석 류 □ 채 무 □ 금‧백금 □ 무체재산권 □ 골동품‧예술품 □ 회 원 권 □ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분 □ 재산보유사항 없음					□ 비영리법인에의 출연재산
첨부 서류 : 재산보유현황 명세서 1부 본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 별지와 같이 작성‧제출합니다. 2019년 월 일 임용 후보자 □ (재)충남문화산업진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

재 산 보 유 현 황 명 세 서
임용예정 기관명			성 명
재산의 구분	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
부동산
동산
합 계

4. 개인정보 제공 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의서

본인은 (재)충남문화산업진흥원장 예비후보자로서  '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제15조 및 제17조’에 따라 (재)충남문화산업진흥원 임원추천위원회가 실시하는 인사검증을 위하여 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

2019년    월     일

동 의 자 :              (서명)

(재)충남문화산업진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

수집·이용 및 제공되는 정보자료의 범위

▫ 개인정보의 수집․이용 및 제공목적 : (재)충남문화산업진흥원장 임용후보자 인사검증

▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 임용 후보자의 개인 인적사항

- 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일주소, 가족사항, 학력사항, 경력사항, 병적사항 등

▫ 제공하는 개인정보의 항목 : 학위, 경력 및 기타 제출서류 진위 여부 청문

* 제공하기를 원하는 개인정보 항목에 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 전부 제공 동의                □ 전부 미제공 동의

□ 성명            □ 사진            □ 이메일주소    □ 자택주소(읍면동 까지)

□ 사무실전화번호  □ 사무실팩스번호  □ 학력·경력사항

▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 임용 후 1년까지(접수된 서류는 반환하지 않음)

▫ 개인정보 보호법 제15조제2항제4호 및 같은 법 제17조제2항제5호에 따라 개인정보를 수집․이용 및 제공에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 ○○○ 기관장(임원) 인사검증 관련 한계가 있을 수 있음.