2019 천안 문화도시 예비사업

문화메세나 사업 신청서 및 계획서

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※ 참여 제출시 파일명 : 문화메세나 사업 신청서_신청인(대표자)_zip / 파일유형 PDF

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접수 번호	2019	-		※ 접수번호는 작성하지 마세요
2019 문화메세나 사업 신청서

기업 정보	기업명/재단명				법인등록번호
	대표이사				비서실 전화
	업종				주요 취급 품목
	매출액(2018년)				상시종업원수(2018년)
	설립년월		. .		본사 대표전화/FAX			Tel:
								Fax:
	주소		(우편번호 - )
	회사소개 (300자 이내)
	홈페이지
담당자 정보	이름				직책
	부서				담당업무
	직통전화				팩스
	휴대폰				이메일
지원 관련 사항	지원 예정금액		□ 현금 지원액: 일금 원정 (￦ )
			□ 현물 지원액: 일금 원정 (￦ ) ※ 환산액: 증빙자료 첨부 필.
	지원 분야		○ 현물 지원 시 지원 사항:
			□ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 신규장르 □ 기타
문화예술 지원 실적	연도	지원 분야	지원 단체	지원 금액(원)		지원 단체 활동 내용
위와 같이 2019년도 문화메세나 사업에 참여할 것을 신청합니다. 2019년 월 일 대표자 (인) 충남문화산업진흥원 진흥원장 귀하

2019 천안 문화도시예비사업「문화메세나 사업」

사 업 계 획 서

※ 본문 10page 이내로 작성(휴먼명조체 13p / 줄 간격 160 이상), 파란색 안내 문구는 삭제 후 제출

프로젝트 명
대표자 명
1. 신청 기업 소개 소개
2. 신청 대표 경력 및 활동 사항
기간	활동내용
3. 문화메세나 사업 신청 목적
4. 문화메세나 사업 활동 계획

□ 문화메세나 사업 개요

5. 문화메세나 사업 운영 계획
회차	진행 일정	프로그램 내용 (상세하게)
1회 (예시)	19. 07. 28.(토) 13:00	○ 행 사 명 : ○ 공간 : ○ 프로그램 진행 :
2회
3회
4회
5회
6회

6. 문화 메세나 사업 참여자 모집 및 홍보 계획

효과적인 참여자 모집방법 및 프로그램 홍보 방법기술

(SNS, 보도자료, 포스터 제작 등)

7. 구성원
성명	나이	소속	연락처	이메일	역할

8. 사업 추진일정
구분	추진내용	추진일정				기간(주)
		10월	11월	12월	1월
1	프로젝트 추진 일정을 설명해 주세요.
2
3
4
5

9. 예산 계획서
구분(항목)	산출내역	금액(원)
예) 재료비
기술정보활동비
프로그램 운영비
홍보 비 및 제작비
행사 진행비
외부용역비
합계

개인정보 제공 및 활용 동의서

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가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

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원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. (다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.)

2019년   월     일

참여자 전원 서명

신청인(대표자) :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES	NO
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES	NO
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES	NO
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES	NO
5	⋅우리원 문화도시사무국의 「지원금 집행 및 정산 요령 안내」를 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 공고문 내 첨부되어 있으며, 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES	NO

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)