서식 【신청서】

문화기획 첼린저 리그 참가신청서

성명	한글)	생년월일	년 월 일 ( 세)
	영문)	성별	남 ( ), 여 ( )
휴대폰	C.P)	이메일
거주지 주소	1.천안시 _________ 동 2. 천안인근 ________시 3.기타 ( )
현 소속	재직중 ( ) 창업준비중 ( ) 창업 ( ) 프리랜서 ( ) 학생(재학) ( ) 학생(휴학) ( )
업종 및 직책	*현재 일을 하고 있는 경우 적어주세요. 업종 또는 분야 ( ) 소속/직책 ( )		경력 (년 수)	( ) 년
유입경로	충남문화산업진흥원 홈페이지 ( ) 아트큐브136 홈페이지 ( ) 이메일 ( ) SNS ( ) 포스터 ( ) 지인권유 ( ) 기타( )
자기 소개	* 창의/창작활동 경험이나 본인이 갖고 있는 아이디어에 대해 자유롭게 작성해주세요.
지원 동기	* 문화기획 첼린저 리그에 지원하는 이유, 기대하는 바, 그리고 네트워킹 프로그램에서 달성하고 싶은 목표를 작성해주세요.
나의 주제	* 자신의 지식, 재능, 경험을 나누는 문화기획 첼린저 리그에서 만들고 싶은 행사나 공유하고 싶은 주제(나의 프로젝트, 비즈니스, 해결하고 싶은 문제, 고민거리 등)를 자유롭게 적어주세요(300자 이내)
관심분야 (듣고 싶은 분야)	* 관심있는 분야에 표시해주세요. (복수표기 가능) 디자인/공예 ( ) 영화/영상/애니메이션/미디어아트 ( ) 만화/웹툰 ( ) 시각예술 ( ) 공연/음악 ( ) 출판 ( ) 문화기획 ( ) IT(기술) / 과학 ( ) 기타 (분야기입: )
	* 듣고 싶은 내용을 구체적으로 적어주세요.

개인정보 이용 동의서
본인은「개인정보 보호법 제15조제1항 및 제2항」에 따라 (문화기획 첼린저 리그 참가 신청서) 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	① 제공받는 기관		(재)충남문화산업진흥원
	➁ 이용 목적		신원 확인 및 신용조회
	➂ 제공 항목		생년월일, 주소, 연락처
	➃ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 3년 )
	➄ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2016. . . 성 명 : (서명 또는 인)

본인은 『문화기획 첼린저 리스』 충남문화산업진흥원 주관의 행사에 신청서를 제출하며, 적극적으로 활동에 참여하고 주최 측의 규칙을 충실히 준수할 것을 약속합니다.

2016 년       월         일

참  가  자 :                (인)

접수방법    신청서 작성 후 홈페이지이메일 접수

www.ctia.kr

(파일명 :  '2016 문화기획 첼린저 리그_지원자명'으로 저장하여 등록)

문의        mia3198@ctia.kr

041-621-9896 (담당자)